Tại sao phi công (và con người nói chung) có được một rap xấu trong quá trình điều tra tai nạn.
Trong bài viết trước đây của tôi về phân tích nguyên nhân gốc rễ , tôi đã đề cập rằng mọi nguyên nhân trong một tình huống nhất định có thể được xem xét bình đẳng chịu trách nhiệm cho sự xuất hiện của sự thất bại trong câu hỏi. Nhiều lần, tuy nhiên, điều tra kết thúc ascribing lỗi của toàn bộ tình hình một "nguyên nhân gốc rễ" đặc biệt có thể có hoặc không có thể đã xảy ra mà không có sự hiện diện của các nguyên nhân khác đóng góp. Khi chúng tôi xác định "nguyên nhân gốc rễ" là lỗi của con người và không có những hành động chống lại các hệ thống thiết lập rằng lỗi, chúng tôi đang tồn các vấn đề.
Trước tiên, chúng ta hãy xem xét những gì chúng ta biết về con người. Chúng tôi nói chung là thông minh, làm cho sự lựa chọn hợp lý, giao tiếp tốt thông qua ngôn ngữ, hắt hơi, đôi khi, học một cách nhanh chóng, buồn ngủ, ăn tạp, cần thời gian thức ăn nhiều lần trong một ngày, có bàn tay tuyệt vời / phối hợp mắt, không có mục tiêu hoàn hảo, làm cho những sai lầm trong các tình huống căng thẳng cao, cần vài lít nước mỗi ngày, trở nên bận tâm với mối quan tâm xã hội, vv, vv Trong khi danh sách đó cho thấy rằng chúng là một loài rất có khả năng, nó cũng cho thấy rằng chúng ta không phải là máy có thể thực hiện một hành động nhất định hàng triệu lần trong một hàng mà không có lỗi.
Vì vậy, chúng ta biết chắc chắn rằng con người sẽ cam kết lỗi, nó chỉ không rõ thời gian nào sẽ xảy ra, và những hình thức mà họ sẽ mất.
Tiếp theo, trong quá trình điều tra tai nạn hoặc điều tra gốc nguyên nhân khác, các nhà điều tra chịu áp lực to lớn để giải thích tại sao mọi thứ đã xảy ra việc đã làm. Điều này đặc biệt đúng nếu trường hợp tử vong liên quan. Các nhà điều tra cũng chịu áp lực để đặt tên cho một nguyên nhân cụ thể và đưa ra đề nghị để làm giảm khả năng nguyên nhân đó. Lỗi của con người gần như luôn luôn hiện diện trong mọi tình huống và do đó, nó là một mục tiêu có khả năng. Ý chí của con người cũng là dòng cuối cùng của quốc phòng chống lại xảy ra một cái gì đó xấu, do đó, nó là điểm cuối cùng mà tại đó một sự lựa chọn khác nhau có thể đã được thực hiện trong một tai nạn bất kỳ, phần còn lại của tình hình đã được xác định bởi vật lý.
Tuy nhiên, cho rằng chúng ta biết ngày hôm nay rằng con người sẽ luôn luôn cam kết lỗi, và một số trường hợp đặt con người ở một vị trí nơi mà những sai lầm có thể gây chết người (lái máy bay, lái xe một chiếc xe hơi), nó là một sự lựa chọn của thiết kế hệ thống là nguyên nhân thực sự những tai nạn. Chúng ta có thể kinh doanh một mô hình kiểu Mỹ giao thông ô tô dựa trên các chuyến tàu chở khách trên bài nhạc chuyên dụng và kinh doanh nhiều lỗi nhỏ gây chết người cho các số nhỏ hơn nhiều của sự cố chết người. Chúng ta có thể đặt máy tính trong kiểm soát của tàu với sự thừa để họ luôn luôn làm theo giao thức nhất định đã được tìm thấy là an toàn nhất. Trong bất kỳ trường hợp nào, nó là sự lựa chọn các thuộc tính thiết kế hệ thống là nguyên nhân của lỗi và nguyên nhân của sự thất bại hoặc tai nạn. Là người có lỗi duy nhất trong trường hợp do sơ suất, nếu không, hệ thống được thiết kế hoặc kiểm soát một trong hai hoặc cho phép sai sót tự nhiên của con người. Thay đổi thiết kế hệ thống là giải pháp duy nhất có sẵn, vì chúng tôi không có thể tạo ra một người đáng tin cậy hơn (thậm chí cả ngoại trừ đào tạo, trong đó có một tác dụng hạn chế và tạm thời).
Vì vậy, hãy để của nhớ rằng khi (nếu không) 1 thí điểm hoặc Capitan hoặc trình điều khiển được tìm thấy nguyên nhân gây ra 1 vụ tai nạn chết người, thiết kế của hệ thống họ đã hoạt động trong là nguyên nhân thực sự, như thời gian trước đây chúng ta là một xã hội, hoặc nhóm các kỹ sư nghĩ rằng nó là một mức độ chấp nhận rủi ro để có một người làm cho quyết định đó mặc dù nó là một thực tế rằng các lỗi đã được ràng buộc để xảy ra.
