Root Cause Analysis và giải pháp thật

By Jeremy Gernand Ngày 12 tháng 4 năm 2008 nguy cơ Jeremy Gernand

Tìm kiếm Câu trả lời hay nhất, Không phải là một trả lời tốt hơn

Bất cứ khi nào có một người đàn ông lớn thảm họa nhân tạo hoặc một số loại tai nạn , các quan chức chịu trách nhiệm thường triệu tập một nhóm tiến hành một cuộc điều tra. Kết quả điều tra đó thường sẽ xác định một "nguyên nhân gốc rễ" và "nguyên nhân đóng góp" nhiều. Nếu đó là một tai nạn máy bay, nhóm nghiên cứu có thể sẽ trình bày các nguyên nhân gốc rễ là một trong hai lỗi của phi công hoặc một số loại lỗi bảo trì. Tuy nhiên, nếu bạn thực sự muốn tìm hiểu những gì gây ra vấn đề và làm thế nào để sửa chữa nó, nhìn vào nguyên nhân góp phần ". Đó là chìa khóa để không phải trải qua biến cố đó trong tương lai.

Mặc dù, thường thực hành trong một phương pháp đầy thuật ngữ, không giao tiếp tốt với công chúng nói chung, phân tích nguyên nhân gốc rễ, cung cấp một công cụ để chúng ta phát triển mạnh mẽ, giải pháp lâu dài cho vấn đề chúng ta đối mặt, cho dù họ đang có trong an toàn hoặc ở trong khu vực chúng tôi thấy chúng tôi không thể chấp nhận có dấu ngoặc kép lặp lại của vấn đề đó. Bài viết này sẽ phác thảo những gì tôi tin là một gốc nguyên nhân gây ra phân tích phương pháp và làm thế nào nó có thể được sử dụng để phát triển các giải pháp mạnh mẽ.

Nguyên nhân gốc rễ của vấn đề trong một trong những bạn chọn để sửa chữa ... (hoặc đổ lỗi ...) "

Trích dẫn nội dung bài viết ở trên là từ một nhà tư vấn đã tham gia điều tra một số thất bại, và tìm thấy rằng một số tổ chức sẽ tranh luận rằng nguyên nhân gốc được xác định trong báo cáo cuối cùng hoặc là sẽ là một cái gì đó họ đã có một giải pháp cho, hoặc có thể được coi là một cái gì đó ra khỏi kiểm soát của họ. Trong cả hai trường hợp, chúng ta có thể làm tốt hơn. Root Cause Analysis on Fire

Ví dụ, chúng ta hãy xem xét các vấn đề của một đám cháy bắt đầu trong một tòa nhà văn phòng kho. Chúng ta phải xác định tất cả các nguyên nhân có thể, không có vấn đề như thế nào từ xa hoặc có hoặc không họ đã được tham gia các sự kiện trong câu hỏi hay không, để ngọn lửa đó. Trong trường hợp hỏa hoạn, luôn luôn có ba: nhiên liệu, chất oxy hóa, và các nguồn đánh lửa. Tiếp theo, chúng tôi xác định chứng cứ rằng những nguyên nhân tồn tại hay không trong sự kiện của chúng tôi. Những người được thể hiện trong hình tiếp theo.

Bây giờ, chúng ta có thể tiếp tục và xác định nguyên nhân cho dòng đầu tiên của chúng ta về nguyên nhân. Văn phòng cháy Root Cause Analysis - Bằng chứng Đó sẽ là hoàn toàn cần thiết cho nhiều cấp độ hơn, nếu chúng ta đang đối phó với một vấn đề phức tạp. Tuy nhiên, trong trường hợp này, kiểm soát của tôi trong những nguyên nhân có thể được xác định với các thông tin đã nêu.

Vì vậy, nguyên nhân gốc rễ cháy văn phòng của tôi là gì? Câu trả lời ngắn gọn là: Đó là câu hỏi sai. Tất cả các nguyên nhân của tôi để ngọn lửa văn phòng là cần thiết cho sự kiện đó xảy ra, vì vậy họ là tất cả "nguyên nhân gốc rễ". Nếu tôi loại bỏ bất kỳ một trong số họ, nó là không thể. Và những phần tốt nhất là, nếu tôi có thể loại bỏ hoặc kiểm soát nhiều hơn một, tôi có một giải pháp mạnh mẽ. Một giải pháp mà sẽ làm cho sự kiện vô cùng khó trong tương lai. Đó là mục tiêu của chúng tôi.

Những gì còn lại là xác định các giải pháp, và sau đó ưu tiên dựa trên tác động và khả năng của chúng tôi để thực hiện chúng. Con số này hiển thị một số giải pháp có thể của chúng tôi, với chỉ có một loại trừ là không phải là khả thi. Văn phòng cháy Root Cause Analysis - Giải pháp Lớn hơn số nguyên nhân chúng ta có thể loại bỏ, mạnh mẽ hơn là giải pháp cho vấn đề này. Nếu tôi chỉ chọn để loại bỏ hầu hết các bài báo từ kho, và một ngày ai đó đảo ngược quyết định đó mà không biết lý do đằng sau nó, chúng ta sẽ lại có nguy cơ cùng một vấn đề. Để tạo ra một giải pháp lâu dài, thành công, chúng ta phải hành động ngăn chặn nhiều nguyên nhân như có thể, không chỉ là một đặc biệt "gốc nguyên nhân gây ra".

Vì vậy, phân tích nguyên nhân gốc rễ, nếu thực hành một cách chính xác không phải là về giao trách nhiệm cho một sự kiện cụ thể, thay vào đó là về việc tìm kiếm giải pháp đúng mà chịu đựng. Và, ngăn chặn các vấn đề của chúng ta từ định kỳ và lịch sử từ lặp đi lặp lại chính nó chắc chắn có thể được tính là sự tiến bộ.

Bài viết liên quan:
Các kỹ sư không biên giới, Hoa Kỳ Hãy suy nghĩ địa phương. Hành động toàn cầu. Tìm hiểu thêm về Peace Corps