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मूल कारण विश्लेषण और सही समाधान
जेरेमी Gernand तक | अप्रैल 12, 2008
उत्तम का जवाब खोजने में नहीं है, एक बेहतर जवाब
जब भी कोई बड़ा आदमी आपदा या दुर्घटना के कुछ प्रकार किया जाता है, आम तौर पर जिम्मेदार अधिकारियों के एक दल है कि एक जांच आयोजित नहीं बुलाई है. कि जांच के परिणामों को आम तौर पर एक 'मूल कारण की पहचान' और कई 'योगदान का कारण बनता है. " यदि यह एक विमान दुर्घटना थी, टीम शायद या तो पायलट त्रुटि या रखरखाव त्रुटि के कुछ प्रकार के रूप में मूल कारण पेश करेंगे. लेकिन, अगर तुम सच में पता करने की क्या समस्या का कारण बना है और यह कैसे तय करने के लिए, "योगदान कारण देखना चाहता हूँ." वे भविष्य में उस घटना का सामना करने के लिए नहीं चाबियाँ हैं.
हालांकि, अक्सर एक शब्दजाल में अभ्यास-तरीका है कि अच्छी तरह से आम जनता से संवाद नहीं है, मूल कारण विश्लेषण भर, हमारे लिए एक उपकरण प्रदान करता है मजबूत विकास, समस्याओं का हम सामना करने के लिए स्थायी समाधान है, चाहे वे सुरक्षा में हैं या किसी भी क्षेत्र में हम हम उस समस्या को दोहराने की घटनाओं को स्वीकार नहीं कर सकते लगता है. इस अनुच्छेद की रूपरेखा तैयार करेगा जो मेरा मानना है कि एक बेहतर मूल कारण विश्लेषण विधि है और कैसे इसे मजबूत समाधान का विकास किया जा सकता है.
"इस समस्या की जड़ एक आप तय ... दोष (या ... चुनने में कारण)"
ऊपर उद्धृत एक सलाहकार, जो कई विफलता की जांच में भाग लिया था की ओर से है, और पाया कि कुछ संगठनों का तर्क होगा कि ऐसे जड़ अंतिम रिपोर्ट में पहचान की या तो कुछ के लिए वे पहले से ही एक हल था, या कुछ विचार किया जा सकता से बाहर हो जाएगा कारण उनके नियंत्रण. या तो मामले में, हम बेहतर कर सकते हैं. 
एक उदाहरण के रूप में, हम एक आग की समस्या पर विचार है कि एक कार्यालय के निर्माण के गोदाम में शुरू होता है. हम सभी संभावित कारणों की पहचान है, कोई बात नहीं कैसे दूरस्थ या या या नहीं प्रश्न में घटना के साथ वे शामिल नहीं थे, कि आग में. आग के मामले में, वहाँ तीन हमेशा से रहे हैं: ईंधन, oxidizer, और एक प्रज्वलन स्रोत हैं. अगला, हम सबूत है कि उन कारणों या हमारे घटना के दौरान मौजूद नहीं है पहचान. वे अगले आकृति में दिखाए जाते हैं.
अब, हम को जारी रखने और निर्धारित कारणों में से हमारी पहली पंक्ति के लिए कारण सकता है. 
वह कई अधिक स्तरों के लिए बिल्कुल आवश्यक होगा, अगर हम एक जटिल समस्या से निपटने थे. हालांकि, इस मामले में, के कारणों पर अपना नियंत्रण पहले से ही चर्चा की जानकारी के साथ निर्धारित किया जा सकता है.
तो, मेरे कार्यालय में आग का मूल कारण क्या है? संक्षिप्त जवाब है: यह गलत सवाल है. मेरी कारणों में से कार्यालय आग में सब है कि घटना के होने के लिए आवश्यक हैं, इसलिए वे सब "मूल कारण हैं." अगर मैं उन में से किसी एक को समाप्त करने, यह असंभव है. और सबसे अच्छी बात है, अगर मैं खत्म करने या एक से अधिक नियंत्रण है, मैं एक मजबूत समाधान हो सकता है. एक हल करना है कि भविष्य में बेहद अप्रत्याशित घटना है. कि हमारा लक्ष्य है.
क्या है समाधान की पहचान है, और तब प्रभाव पर और हमारे लिए उन्हें लागू करने की क्षमता के आधार को प्राथमिकता. यह आंकड़ा हमारे संभव समाधान के कुछ प्रदर्शित करता है, तभी संभव नहीं जा रहा है के रूप में समाप्त कर एक साथ. 
कारणों की संख्या अधिक से अधिक हम समाप्त करने, और अधिक मजबूत कर सकते हैं हमारी समस्या का समाधान है. अगर मैं सिर्फ गोदाम से कागज का सबसे दूर चुनते हैं, और एक दिन किसी को इसके पीछे कारण जाने बिना कि निर्णय हार, हम फिर से उसी समस्या के जोखिम पर होगा. एक स्थायी, समाधान सफल बनाने के लिए, हम अधिक से अधिक होता है, न सिर्फ एक विशेष "मूल कारण के रूप में रोकने पर कार्रवाई 'होगी.
तो, मूल कारण विश्लेषण, यदि सही ढंग से अभ्यास, एक विशेष घटना के लिए दोषी निर्धारण के बारे में नहीं है, बजाय इसके बारे में सही समाधान है कि सहना है ढूँढने. और, आवर्ती और इतिहास खुद को दोहरा से अपनी समस्याओं को रोकने निश्चित रूप से प्रगति के रूप में गिना जा सकता है.
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विषय: जोखिम |
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