پیشرفت واقعی

چرا خلبانان (و انسان به طور عام) رپ بد در تحقیقات حادثه.

در مقاله قبلی من در تجزیه و تحلیل علت ریشه ، اشاره کردم که هر علت در حال حاضر در یک وضعیت داده شده می تواند به همان اندازه مسئول وقوع شکست در مورد در نظر گرفته شود. در بسیاری از موارد، با این حال، تحقیقات تا پایان ascribing گسل کل وضعیت به "علت ریشه" خاص که ممکن است یا ممکن است بدون وجود دیگر عوامل کمک اتفاق نمی افتاد. هنگامی که "علت ریشه ای" را به عنوان خطای انسانی را شناسایی کنیم و موفق به اقدامات علیه نظام است که مجموعه ای که خطا، ما در حال تداوم است.

نخست، اجازه دهید در نظر ما در مورد انسان می دانم. ما به طور کلی باهوش، انتخاب های عقلانی، ارتباط از طریق زبان، عطسه گاهی اوقات، یادگیری سریع، خواب آلودگی، همه چیز خوار هستند، نیاز به چندین بار غذا در روز، دست عالی / هماهنگی چشم، هدف کامل را نداشته باشند، اشتباه در در شرایط استرس بالا، نیاز به چند لیتر آب در روز، مشغول با مسائل اجتماعی، و غیره، و غیره در حالی که در لیست نشان می دهد که ما به عنوان یک گونه بسیار توانایی هستند، آن را نیز نشان می دهد که ما ماشین هایی که می تواند یک عمل را انجام نمی میلیون ها بار در یک ردیف بدون خطا.

بنابراین، ما برای برخی که انسان اشتباهات مرتکب می دانیم، تنها ناشناخته در چه زمانی رخ خواهد داد، و چه به صورت آنها خواهد کشید.

با این حال، با توجه به اینکه امروز ما می دانیم که انسان ها همیشه مرتکب اشتباهات، و برخی از شرایط انسان در یک موقعیت که در آن اشتباهات می توانند کشنده باشند (خلبانی هواپیما، رانندگی خودرو) قرار داده، آن را انتخاب طراحی سیستم است که علت واقعی است از این حوادث است. ما می توانیم به سبک آمریکایی خودرو الگوی ترافیک را به یک بر اساس قطارهای مسافربری در آهنگ های اختصاص داده شده تجارت و بسیاری از اشتباهات مرگبار کوچک برای تعداد بسیار کوچکتر از حوادث مرگبار تر شده است. ما می توانیم کامپیوتر را در کنترل قطار با افزونگی قرار داده به طوری که آنها همیشه به دنبال پروتکل های خاص که به امن ترین قرار گرفته اند. در هر صورت، آن را انتخاب از ویژگی های طراحی سیستم است که علت خطا و علت شکست و یا حادثه است. فرد در گسل فقط در مورد سهل انگاری، در غیر این صورت، این سیستم است یا به یکی از دو شاهد طراحی شده و یا اجازه می دهد خطاهای طبیعی انسانی است. به طراحی سیستم، تنها راه حل در دسترس هستند، همانطور که ما می تواند یک فرد قابل اطمینان تر (حتی به استثناء آموزش، است که اثر محدود و موقت) ایجاد کنید.

بنابراین، اجازه را به یاد داشته باشید که زمانی که نیست اگر خلبان یا capitan یا راننده می شود در بر داشت به علت تصادف مرگبار، طراحی سیستم آنها شدند عامل در علت واقعی، مثل چند وقت پیش ما به عنوان یک جامعه، یا گروهی از مهندسان سطح قابل قبول خطر ابتلا به فرد ساخت که تصمیم حتی اگر آن را یک واقعیت داده شده است که خطا رخ می دهد مقید بودند.