«Μια κλήση σε μια κούρσα των εξοπλισμών στο Διαδίκτυο | Main | Η πραγματική πρόοδος Τύπου Δωρεάν Weibull Αξιοπιστία Υπολογιστής»
Η Εσφαλμένη αντίληψη του ανθρώπινου λάθους
Από Jeremy Gernand | 5 Μαΐου 2008
Γιατί πιλότους (και ανθρώπους γενικότερα) να πάρετε μια κακή ραπ κατά τη διάρκεια ερευνών σε περίπτωση ατυχήματος.
Σε προηγούμενο άρθρο μου για την ανάλυση αρχικών αιτιών, ανέφερα ότι κάθε αιτία παρόντες σε μια δεδομένη κατάσταση μπορεί να θεωρηθεί εξίσου υπεύθυνα για την εμφάνιση της εν λόγω παραβίασης. Πολλές φορές, όμως, έρευνες καταλήγουν να αποδίδουν το σφάλμα του συνόλου της κατάστασης σε μια συγκεκριμένη «αιτία» που μπορεί να είναι ή να μην είχε συμβεί δεν την παρουσία των άλλων αιτίων που συμβάλλουν. Όταν έχουμε εντοπίσει την "αιτία" το ανθρώπινο λάθος και αποτύχει να αναλάβει δράση κατά του συστήματος που έχει συσταθεί το σφάλμα αυτό, είμαστε διαιωνίζει το πρόβλημα.
Πρώτον, ας εξετάσουμε τι γνωρίζουμε για τον άνθρωπο. Είμαστε γενικά έξυπνα, κάνει ορθολογικές επιλογές, αλλά και επικοινωνούν μέσω της γλώσσας, φτάρνισμα μερικές φορές, μαθαίνουν γρήγορα, να υπνηλία, είναι παμφάγα, χρειάζονται τρόφιμα αρκετές φορές την ημέρα, έχουν εξαιρετική χέρι / συντονισμού ματιού, δεν έχουν ως στόχο τέλειος, κάνει λάθη στο καταστάσεις υψηλού στρες, χρειάζονται πολλά λίτρα νερό την ημέρα, να ανησυχεί με τις κοινωνικές ανησυχίες, κλπ., κλπ. Ενώ ο κατάλογος αυτός δείχνει ότι εμείς, ως είδος είναι πολύ ικανά, προτείνει, επίσης, ότι δεν είμαστε μηχανές που μπορεί να εκτελέσει μια συγκεκριμένη ενέργεια εκατομμύρια φορές στη σειρά δεν σφάλμα.
Έτσι, εμείς γνωρίζουμε με βεβαιότητα ότι οι άνθρωποι θα διαπράξει λάθη, είναι μόνο άγνωστο σε ποια χρονική στιγμή θα συμβεί, και ποια μορφή θα πάρουν.
Στη συνέχεια, κατά τη διάρκεια ερευνών σε περίπτωση ατυχήματος ή άλλες έρευνες αιτία, οι ερευνητές είναι υπό τρομερή πίεση για να εξηγήσει γιατί τα πράγματα συνέβησαν τον τρόπο το έκανε. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν οι θάνατοι συμμετείχαν. Οι ερευνητές είναι επίσης υπό πίεση για να αναφέρουμε ένα συγκεκριμένο ρίζα αιτία και να υποβάλει προτάσεις για τη μείωση της πιθανότητας που προκαλούν. Ανθρώπινο σφάλμα είναι σχεδόν πάντα παρούσα σε κάθε κατάσταση και γι 'αυτό είναι πιθανό στόχο. Του ανθρώπου θα είναι επίσης συχνά η τελευταία γραμμή άμυνας ενάντια σε κάτι κακό συμβαίνει, γι 'αυτό είναι το τελευταίο σημείο στο οποίο θα μπορούσε μια διαφορετική επιλογή έχει γίνει σε οποιοδήποτε ατύχημα? Το υπόλοιπο της κατάστασης που έχει καθοριστεί από τη φυσική.
Ωστόσο, δεδομένου ότι γνωρίζουμε σήμερα ότι ο άνθρωπος θα είναι πάντα διαπράττουν λάθη, και ότι υπάρχουν περιπτώσεις που οι άνθρωποι σε μια θέση όπου τα λάθη μπορεί να είναι θανατηφόρος (πιλοτικά ένα αεροπλάνο, η οδήγηση ενός αυτοκινήτου), είναι μια επιλογή του σχεδιασμού του συστήματος που είναι η πραγματική αιτία των ατυχημάτων. Θα μπορούσαμε να το εμπόριο ενός αμερικανικού τύπου εναέρια κυκλοφορία αυτοκινήτων σε μια βάση επιβατηγά τρένα σε δικές τους γραμμές και το εμπόριο πολλών μικρών θανατηφόρα λάθη για πολύ μικρότερο αριθμό πιο θανατηφόρα περιστατικά. Θα μπορούσαμε να θέσει σε υπολογιστές έλεγχος των αμαξοστοιχιών με απόλυση, ώστε να ακολουθούν πάντοτε ορισμένα πρωτόκολλα που έχουν βρεθεί να είναι πιο ασφαλείς. Σε κάθε περίπτωση, είναι η επιλογή του σχεδιασμού του συστήματος χαρακτηριστικά ότι είναι η αιτία του λάθους και η αιτία της βλάβης ή ατυχήματος. Το πρόσωπο που είναι σε υπαιτιότητα μόνο σε περιπτώσεις αμέλειας, άλλως, το σύστημα έχει σχεδιαστεί είτε για έλεγχο είτε να επιτρέπουν σε φυσικά ή λάθη ενός ανθρώπου. Οι αλλαγές στο σχεδιασμό του συστήματος είναι οι μόνες διαθέσιμες λύσεις, όπως δεν μπορούμε να δημιουργήσουμε ένα πιο αξιόπιστο πρόσωπο (με εξαίρεση ακόμη και κατάρτισης, το οποίο έχει περιορισμένο και προσωρινό αποτέλεσμα).
Έτσι, ας θυμηθούμε ότι, όταν (και αν δεν) πιλότος ή capitan ή οδηγός βρίσκεται να είναι η αιτία του θανατηφόρου ατυχήματος, ο σχεδιασμός του συστήματος που λειτουργούσαν σε αυτή την πραγματική αιτία, όπως πριν από λίγο καιρό εμείς, ως κοινωνία, ή ομάδα μηχανικών σκέφτηκε ότι ήταν ένα αποδεκτό επίπεδο κινδύνου που να έχει ένα άτομο για την εν λόγω απόφαση, έστω και αν ήταν δεδομένο ότι τα λάθη ήταν υποχρεωμένη να συμβεί.
Σχετικά άρθρα:- Βασική αιτία Ανάλυση και True Λύσεις
- Μια πρόταση για μια Ολοκληρωμένη Διαχείριση Κινδύνων Εφαρμογών
- Πραγματικός κίνδυνος και αντιληπτών κινδύνων
- Μια διέξοδο από την πολιτική της αλλαγής του κλίματος, μέρος 1
- Η χρησιμότητα της αξιολόγησης κινδύνου
Θέματα: κίνδυνος |